各縣（市、區）人民政府，鹽城經濟技術開發區、鹽南高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：
《鹽城市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已經市政府常務會議研究通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
鹽城市人民政府
2022年9月29日
（此件公開發布）
鹽城市建立健全職工基本醫療保險
門診共濟保障機制實施辦法
為進一步深化醫療保障制度改革，建立健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，切實減輕參保職工醫療費用負擔，根據《江蘇省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發〔2021〕108號）精神，結合我市實際，制定本實施辦法。
一、總體要求
認真貫徹落實黨中央、省委、市委關于深化醫療保障制度改革的部署要求，遵循“保障基本、平穩過渡、協同聯動、因地制宜”的原則，既盡力而為、又量力而行，妥善處理好職工醫保門診共濟保障制度改革前后的政策銜接，改革職工醫保個人賬戶，提高醫保基金使用效率，減輕參保人員門診醫療費用負擔，不斷提高門診共濟水平，實現制度更加公平更可持續。
二、主要內容
（一）完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制（以下簡稱“門診統籌”）
門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員年度內在定點醫療機構發生的基本醫療保險政策范圍內的普通門診費用，在起付標準以上、最高限額以下的部分，由統籌基金按比例支付。年度起付標準在職職工（含靈活就業人員，下同）為700元、退休人員為300元；年度最高限額在職職工為6000元，退休人員為7000元；在職職工在一級及以下、二級、三級醫療機構就醫的，統籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，退休人員支付比例2023年1月1日起相應提高5個百分點，2024年1月1日起相應再提高5個百分點。起付標準、支付比例與最高限額隨社會經濟發展水平和職工醫保基金承受能力由市醫療保障局適時調整，逐步提高門診共濟保障水平。
支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍，依托省統一處方流轉平臺，基本醫療保險政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。
（二）規范職工醫保門診特定病種保障
按照全省統一的門診慢特病制度要求，門診統籌待遇水平高于現行門診慢性病保障水平的，過渡到按門診統籌保障。改革后，原門診慢性病納入門診統籌統一保障，門診慢性病由病種保障向費用保障過渡。根據全省規定，統一門診特殊病種保障范圍、待遇水平和管理服務等規定。
（三）改進個人賬戶計入辦法
逐步調整個人賬戶計入辦法，在職職工從2023年1月1日起，個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度調整為我市實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。
（四）規范個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內個人自付費用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用（醫療器械和醫用耗材的范圍執行省制定的統一范圍）。個人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險、照護保險和配偶、父母、子女參加本市城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
三、配套措施
（一）加強基金監督
創新制度運行機制，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核，防止個人賬戶套現、超范圍使用等違規現象。嚴厲打擊欺詐騙保行為，強化對醫療行為和醫療費用的監管，嚴肅查處門診過度醫療、不合理用藥等違法違規行為，將門診醫療費用納入全省統一醫保基金智能監控范圍，健全門診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術，實現智能監控疑點早發現和早處理，提高基金綜合監管水平，確保基金安全高效、合理使用。
（二）優化管理服務
完善管理服務措施，引導醫療資源合理利用，確保醫保基金穩定運行，充分發揮保障功能。推進門診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門診費用聯動監管。嚴格執行省定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動使用價格合理的國家基本藥物、集中帶量采購藥品。完善定點醫藥機構協議管理，將門診醫藥服務納入協議管理內容。創新門診就醫服務管理辦法，健全醫療服務監控、分析和考核體系，引導定點醫療機構規范提供診療服務。發揮門診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進基層醫療衛生服務體系健全完善。通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。
（三）完善與門診共濟保障相適應的付費機制
嚴格執行醫保基金預算管理制度，完善門診統籌基金總額預算管理，推進與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對符合條件的門診特殊病種，探索推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。探索將符合條件的“互聯網＋”醫療服務納入保障范圍。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。
四、工作要求
（一）加強組織領導
完善職工醫保門診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，各相關部門要高度重視，提高站位，切實加強領導，建立協調機制，做到政策上下貫通，工作上下聯動，確保改革目標如期完成。
（二）加強部門協同
各相關部門要密切配合，形成合力，確保改革有序推進。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制工作；財政部門配合做好醫保基金的監督管理工作；衛生健康部門加強定點醫療機構的服務能力建設和監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為；市場監管部門加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為；人力資源和社會保障部門及時統計基本養老金平均水平等相關數據；統計部門及時提供全口徑城鎮單位就業人員年平均工資等相關數據；稅務部門做好醫療保險費征收工作。
（三）加強宣傳引導
各相關部門要創新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，讓參保人員充分認識到建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平更可持續的重要作用和醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。把握正確的輿論導向，針對改革中的熱點和敏感問題，做好政策解讀和輿情監測，積極主動回應社會關切，營造良好的改革輿論氛圍。執行中遇到重大問題及時反饋市醫療保障局。
本辦法自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。