各縣（市、區(qū)）人民政府，鹽城經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū)管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

《鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法》已經(jīng)市政府常務會議研究通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

鹽城市人民政府辦公室

2022年12月19日

（此件公開發(fā)布）

鹽城市健全重特大疾病醫(yī)療保險

和救助制度實施辦法

為做好重特大疾病醫(yī)療保障，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據(jù)《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施辦法。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入落實習近平總書記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，堅持盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。加強三重制度綜合保障與社會力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、明確醫(yī)療救助對象范圍

（一）及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，發(fā)放生活補貼的重度殘疾人。

三、落實三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分由醫(yī)療救助基金給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險待遇。對未參保的新增救助對象，按規(guī)定及時資助參保，免除待遇等待期。積極適應人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，強化部門間工作銜接，確保救助對象及時參保、應保盡保，避免重復參保。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，對醫(yī)療救助對象發(fā)生的符合救助范圍內(nèi)的醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后的個人負擔部分按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

四、強化醫(yī)療救助托底保障

（四）增強醫(yī)療救助制度公平性。推進醫(yī)療救助與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相銜接，全面實現(xiàn)醫(yī)療救助全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設，切實增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目應符合國家和省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。

（六）明確基本救助待遇標準。不設年度起付標準，分類設定救助比例和年度納入救助醫(yī)療費用最高限額（以下簡稱“救助限額”）。

救助比例：特困人員，困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童按100%的比例給予救助；

最低生活保障對象，符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區(qū)）總工會核定的特困職工以及其他困境兒童按80%的比例給予救助；

低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，發(fā)放生活補貼的重度殘疾人按70%的比例給予救助。

救助限額：普通門診為1萬元；門診慢性病、門診特殊病和住院共用限額，為我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的3倍。

（七）統(tǒng)籌完善托底保障措施。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（救助費用已達到當年最高救助限額）綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付費用超過上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入50%的部分給予傾斜救助，救助比例為60%，救助限額為3萬元。

加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，救助對象在參保地縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)，超出10%的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（八）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫(yī)療救助待遇，但不得重復享受。

喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類別享受醫(yī)療費用救助待遇。醫(yī)療救助對象異地就學、就業(yè)等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領取（享受）地給予醫(yī)療救助。

具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，救助身份一年一確定；獲得救助身份后，從申請認定的重大疾病首次治療起，享受救助待遇（追溯時間不超出2年）。其他救助對象獲得相應身份后即享受救助待遇。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（九）強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，針對普通居民設置“因病致貧”監(jiān)測預警線，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的普通居民中經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用達到我市上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入時進行預警；針對醫(yī)療救助對象設置“因病返貧”監(jiān)測預警線，醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度累計負擔的醫(yī)療費用達到我市城鄉(xiāng)最低生活保障的年標準時進行預警。加強部門間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時動態(tài)認定和身份轉(zhuǎn)換，并享受相應待遇。

（十）依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者醫(yī)療救助申請部門聯(lián)動渠道，增強救助時效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。

六、積極引導社會力量參與救助保障

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十二）鼓勵商業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開展職工醫(yī)療互助，推行鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。

七、提高經(jīng)辦管理規(guī)范化服務水平

（十三）加快推進一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫(yī)療救助服務事項清單和經(jīng)辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息實時共享互認、統(tǒng)一標識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺和“江蘇醫(yī)保云”等渠道，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善協(xié)議管理，將醫(yī)療救助納入基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議文本，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。

（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，根據(jù)省統(tǒng)一部署，加快實現(xiàn)救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務圈”、社會救助工作網(wǎng)絡和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務管理質(zhì)量。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務內(nèi)容，提升服務質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，異地安置和異地轉(zhuǎn)診的救助對象，履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)后，不降低救助標準；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)的（急診除外），所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實困難的按照有關(guān)規(guī)定處理。

八、強化組織保障

（十六）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。

（十七）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員、發(fā)放生活補貼的重度殘疾人認定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，落實救助對象住院先診療后付費政策。退役軍人事務部門要做好符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象認定工作。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，促進商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。總工會要做好特困職工認定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十八）加強基金預算管理。各地應當建立獨立的醫(yī)療救助基金。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本實施辦法自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。此前我市發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療救助規(guī)定與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。