9月29日，市政府印發(fā)了《鹽城市關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施辦法》（鹽政規(guī)發(fā)〔2022〕10號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下。
一、政策出臺(tái)的背景意義是什么？
職工醫(yī)保制度從90年代末開(kāi)始建立，實(shí)行的是社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。經(jīng)過(guò)近30年的發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問(wèn)題是個(gè)人賬戶資金沉淀過(guò)多，共濟(jì)能力不夠，減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)效果不明顯，有病的不夠用，沒(méi)病的用不到。2021年，國(guó)務(wù)院辦公廳和省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號(hào)），明確要求建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動(dòng)職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會(huì)互助共濟(jì)保障模式，減少個(gè)人賬戶資金沉淀，盤(pán)活了個(gè)人賬戶資金存量，提升基金使用效率，將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，提高家庭共濟(jì)能力，減輕參保群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、建立門診共濟(jì)保障機(jī)制后，職工參保人員的待遇標(biāo)準(zhǔn)是什么？
改革前，參保人員發(fā)生的門診費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶支付，在當(dāng)年賬戶用完后再進(jìn)入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷。
改革后，參保人員發(fā)生的門診費(fèi)用，起付線以上部分直接進(jìn)入門診統(tǒng)籌報(bào)銷，個(gè)人自付費(fèi)用可在個(gè)人賬戶中支出。在職職工待遇標(biāo)準(zhǔn)方面：2023年1月1日起，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付比例分別為75%、70%、60%，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為700元，年度納入報(bào)銷費(fèi)用最高限額為6000元；退休人員待遇標(biāo)準(zhǔn)方面：2023年1月1日起，退休人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例較在職職工分別提高5個(gè)百分點(diǎn)；2024年1月1日起，退休人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例較2023年再提高5個(gè)百分點(diǎn)，年度起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，年度納入報(bào)銷費(fèi)用最高限額為7000元。
三、改革后職工門診慢性病保障政策是否調(diào)整？
改革后，我市職工門診統(tǒng)籌封頂線已完全覆蓋原職工門診慢性病封頂線。按照省文件要求，將門診慢性病并入門診統(tǒng)籌保障范圍統(tǒng)一保障，實(shí)現(xiàn)門診慢性病由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。
四、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法有哪些變化？
在職職工和退休人員分類調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)，與省文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)一致，逐步調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工從2023年1月1日起，個(gè)人賬戶每月由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。2023年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶按照2022年本人個(gè)人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為我市實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
五、對(duì)個(gè)人賬戶的使用范圍是如何規(guī)定的？
個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，也可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍執(zhí)行省制定的統(tǒng)一范圍）。個(gè)人賬戶資金可以用于參保人員參加職工大病保險(xiǎn)、照護(hù)保險(xiǎn)和配偶、父母、子女參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。