各縣（市、區）人民政府，鹽城經濟技術開發區、鹽南高新區管委會，市各委、辦、局，市各直屬單位：

為不斷健全多層次醫療保障體系，積極應對人口老齡化，滿足失能人員基本護理保障需求，促進我市養老服務體系發展，根據《鹽城市養老服務條例》精神，現就建立照護保險制度提出以下意見。

一、指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，建立以重度失能人員為重點，符合我市實際的照護保險制度，減輕失能人員照護經濟負擔，不斷增強人民群眾在共享發展改革成果中的獲得感和幸福感。

二、基本原則

堅持以人為本，著力解決失能人員照護問題，提高人民群眾生活質量和人文關懷水平。堅持適度保障，制度建立要與我市經濟社會發展水平和各方承受能力相適應。堅持責任共擔，多渠道籌資，合理劃分籌資責任和保障責任。堅持整體設計，穩妥推進，逐步完善制度體系。堅持統籌協調，實現各類險種功能銜接、協同發展。

三、基本政策

（一）參保范圍和保障對象

市區參加職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）的人員，均應同步參加照護保險。參保人員因年老、疾病、傷殘等導致失能且失能狀態持續6個月以上需要長期照護，經申請評估符合重度失能等級標準的，可享受照護保險待遇。隨著制度的建立完善，綜合考慮經濟發展水平、基金籌集能力和保障需要等因素，逐步擴大參保范圍和保障對象。

（二）基金籌集方式

按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，建立照護保險基金。建立與經濟社會發展水平和各方承受能力相適應的穩定可持續籌資機制，通過個人繳納、政府財政補助、基本醫療保險統籌基金劃入等途徑按年度籌集，鼓勵企業、單位、慈善機構等社會團體和個人給予支持或捐助。

職工醫保參保人員個人繳納部分，從職工醫保個人賬戶中一次性劃轉；居民醫保參保人員個人繳納部分，在繳納居民醫保費時一并繳納。

基本醫療保險統籌基金累計結余不足的地區，基本醫療保險統籌基金劃入部分由當地財政全額出資。

（三）待遇申請和待遇享受

申請享受照護保險待遇的參保人員，應當先進行失能評估。建立失能評估費用由照護保險基金和個人共擔的機制。失能評估為重度失能等級的參保人員，按規定享受照護保險待遇。建立保障對象動態調整機制，參保人員經復核不符合照護保險待遇享受條件的，停止享受照護保險待遇。

建立機構照護與居家照護相結合的照護服務體系，保障對象根據自身照護需求，可選擇入住定點照護機構接受照護服務、居家接受定點照護機構照護服務、居家接受親情照護服務等方式，享受照護保險待遇。照護保險服務內容主要包括基本生活照料和與生活密切相關的基本醫療護理等。

保障對象接受照護服務期間，發生的符合照護保險支付范圍內費用，按照不同的服務形式、服務項目和服務內容，由照護保險基金按規定支付。做好照護保險支付政策與其他社會保險基金支付或政府補助護理費用等政策的銜接工作。

建立籌資和待遇動態調整機制。市醫療保障行政部門會同市財政部門根據城鄉居民人均可支配收入增長情況、照護服務供給能力、基金收支情況等因素適時調整籌資水平和待遇水平。

四、服務管理

（一）基金管理

照護保險基金管理參照現行社會保險基金有關管理制度執行。基金單獨建賬，專戶管理、單獨核算、專款專用，基金收支運行接受審計和社會監督。加強費用控制，實行基金預算管理，探索適宜的付費方式。

（二）機構管理

建立完善對照護機構的協議管理和監督稽核等制度。將符合條件的醫療機構、養老服務機構、殘疾人托養康復機構、居家照護服務機構等，納入定點照護機構協議管理范圍，按協議約定提供照護服務，確保服務質量。引入和完善第三方監管機制，加強對照護服務行為的監管，建立與考核評價、服務滿意度相掛鉤的定點照護機構動態調整和管理機制。

（三）結算管理

保障對象憑本人社會保障卡（或醫保電子憑證）接受定點照護機構的照護服務。發生的符合照護保險照護服務項目范圍和標準的照護費用，由照護保險基金支付。超出照護服務項目范圍和標準的照護費用，照護保險基金不予支付，由個人承擔，并與定點照護機構直接結算。

（四）經辦管理

醫療保障經辦機構為照護保險的經辦服務管理部門，具體負責照護保險參保登記、基金籌集、結算支付、協議管理、服務監督等經辦管理事務；在基金安全和有效監控的前提下，引入社會力量參與照護保險經辦服務，可委托商業保險機構等第三方機構具體承辦照護保險經辦服務業務；健全經辦規程和服務標準，優化服務流程，加強對委托承辦機構的協議管理和監督檢查。

（五）信息管理

根據經辦管理和照護服務功能需求，建設照護保險信息管理系統，與現有醫療保障經辦管理信息系統對接，與評估機構和定點照護機構連接互通，實現照護保險待遇申請、失能評估、照護服務、基金結算、經辦管理、服務監管等全流程信息化。

推進“互聯網+照護服務”創新技術應用，鼓勵承辦機構建立基于移動網絡和智能終端為基礎的社區居家照護系統，實現上門服務過程中的服務內容派送、服務時間監控、服務結果評價和風險預警呼叫等信息服務，實現與行業管理部門相關信息系統互聯互通、信息共享。

（六）監督管理

建立健全基金監管機制，創新基金監管方式，加強基金籌集、評估鑒定、費用支付、機構管理等環節的監督管理，完善舉報投訴、信息披露、內部控制等風險管理制度，防范照護保險基金欺詐騙保行為，確保基金平穩運行和安全完整。

五、工作要求

照護保險是健全多層次醫療保障體系的重要制度安排，對于增強民生福祉、促進我市經濟發展與社會穩定和諧具有重要意義。各有關部門和單位要高度重視、加強協作、密切配合，共同推進照護保險工作有序開展。

（一）加強組織領導。建立照護保險聯席會議制度，醫療保障、編辦、民政、財政、人力資源和社會保障、農業農村、衛生健康、退役軍人事務、總工會、殘聯、紅十字會、稅務等部門為成員單位，加強信息溝通、政策研究、綜合協調和監督指導，推進照護保險各項工作落實。

（二）明確責任分工。各有關部門和單位要加大對照護保險工作的支持力度，在組織實施、人員配置和經費投入等方面給予大力保障。醫療保障部門是照護保險的主管部門，負責照護保險的政策制定和組織實施工作，其經辦機構負責做好照護保險經辦管理相關事務，委托稅務部門負責照護保險基金籌集征繳工作；民政部門負責對養老服務機構開展照護服務的行業管理，統籌配置養老服務資源，做好照護保險與高齡（失能）老人護理補貼等政策的銜接工作，并與人力資源和社會保障部門共同做好養老照護行業從業人員技能培訓工作；財政部門負責將照護保險財政補助部分納入同級財政預算，并加強對基金的監督管理；衛生健康部門負責對醫療機構開展照護服務的行業管理，加強對照護服務中各類護理服務的技術指導，支持二級及以下醫療機構開設護理病區，加強照護人員、社區家庭醫生隊伍的培訓、培育；殘聯負責做好殘疾人證發放管理和殘疾人托養康復機構的行業管理，協同做好殘疾人員享受照護保險待遇相關審核工作；退役軍人事務部門做好照護保險與傷殘軍人護理補助等政策的銜接工作；農業農村、總工會、紅十字會等部門按照各自職責配合做好照護保險制度實施的相關工作。

（三）培育照護市場。鼓勵社會力量、社會組織參與照護服務，充分利用促進就業創業扶持政策和資金，鼓勵各類人員到照護服務領域就業創業。加強照護服務從業人員隊伍建設，加大照護服務從業人員職業培訓力度，依托具備資質的培訓機構和職業院校，培養具有較高水平的專業化照護隊伍。建立完善照護人員相關職業技能等級證書制度，逐步實現持證上崗，提高照護服務質量。

（四）加強宣傳引導。各有關部門和單位要強化宣傳工作，大力宣傳照護保險制度的重要意義和作用，做好政策解讀，合理引導社會預期，凝聚社會共識，為照護保險工作的順利推進構建良好的社會氛圍。

本意見自2022年7月1日起施行，實施細則由市醫療保障部門會同相關部門另行制定。如國家和省有新規定的，從其規定。

鹽城市人民政府    

2021年12月31日   

（此件公開發布）